Оставьте свой номер телефона и мы с вами свяжемся!
Или вы можете позвонить нам сами:
+7 495 324 02 03

Приложение №1

к Договору на оказание возмездных услуг

от 01.09.2021г.



ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАКАЗЧИКА №____-2021/ДА-СУ


______________

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа,

удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон иадрес электронной почты далее по тексту – «Заказчик»



Принимает от ООО «Домашний Ассистент – Социальные услуги» (далее – ООО «ДА Социальные услуги») Оферту №1 о заключении Договора на оказание возмездных услуг от 01.09.2021, далее по тексту – «Оферта», в соответствии с которой ООО «ДА Социальные услуги» обязуется оказать возмездные услуги следующему лицу:

______________

Ф.И.О. полностью, дата рождения, фактический адрес проживания,

контактный телефон (при наличии) далее по тексту – «Потребитель»


Заказчик осведомлен о том, что заключение между сторонами соглашений о присоединении к программам ООО «ДА Социальные услуги» не влечет изменения условий Оферты, если иное не предусмотрено в соглашении. Заказчик осведомлен о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий Российской Федерации бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заказчик соглашается с условием о возможности подписания настоящего Заявления Заказчика с помощью простой электронной подписи в электронных сервисах ООО «ДА Социальные услуги», с помощью номера мобильного телефона при наличии технической возможности со стороны ООО «ДА Социальные услуги» и иными способами, действующими в ООО «ДА Социальные услуги» на момент оформления настоящего Заявления.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:


1. Назначить третье лицо моим представителем в ООО «ДА Социальные услуги»:

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)


Представитель вправе представлять интересы Заказчика в ООО «ДА Социальные услуги» при проведении финансовых расчетов за услуги и приемке оказанных услуг, выполнять все действия, связанные с этим поручением, расписываться за Заказчика в документах, адресованных Заказчику или в документах для ООО «ДА Социальные услуги» от Заказчика, в том числе заявление на возврат/зачет денежных средств, получать денежные средства на руки.

______________

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации,

реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата

выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты


Заказчик обязан уведомить вышеуказанного представителя о передаче его персональных данных ООО «ДА Социальные услуги». Заказчик в целях надлежащего оказания услуг (в том числе медицинских), на территории Российской Федерации предоставляет ООО «ДА Социальные услуги» согласие на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе: фамилии, имени, отчества, контактных данных, в том числе номера телефона, адреса электронной почты, адреса проживания и регистрации, врачебной тайны сроком на период хранения документации в целях исполнения условий Оферты и в целях соблюдения требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Общего регламента по защите данных Европейского Союза 2016/679 от 27.04.2016. ООО «ДА Социальные услуги» обязуется осуществлять передачу персональных данных третьим лицам, в том числе, указанным в Оферте, в целях диагностики и лечения Потребителя, ведения учета и систематизации оказанных услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания Потребителей и проведения маркетинговых программ, статистических исследований при условии соблюдения режима конфиденциальности. Заказчик вправе отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством передачи ООО «ДА Социальные услуги» лично под расписку соответствующего
письменного заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается в ООО «ДА Социальные услуги» иным образом, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально засвидетельствована.

2. Установить для Потребителя запрет на раскрытие информации о

стоимости услуг:


ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)


3. Заказчик дает свое согласие на факсимильное воспроизведение

подписи генерального директора или уполномоченного лица по

доверенности, на всех предоставленных ему документах:


ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)



______________ Подпись Заказчика
Заказчик ознакомился и согласился с условиями Оферты, прейскурантом ООО «ДА Социальные услуги», режимом работы ООО «ДА Социальные услуги», экземпляр Оферты на руки получил.