Оставьте свой номер телефона и мы с вами свяжемся!
Или вы можете позвонить нам сами:
+7 495 324 02 03

Приложение №2

к Договору на оказание платных медицинских услуг

от 22.04.2021г.


ЗАЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА


______________

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты далее по тексту – «Пациент»


Пациент в целях надлежащего оказания медицинских услуг на территории Российской Федерации предоставляет МЦ «ДА Медицина» согласие на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе: фамилии, имени, отчества, контактных данных, в том числе номера телефона, адреса электронной почты, адреса проживания и регистрации, врачебной тайны сроком на период хранения медицинской документации в целях соблюдения требований Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Общего регламента по защите данных Европейского Союза 2016/679 от 27.04.2016. а также в целях улучшения качества обслуживания Пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований при условии соблюдения режима конфиденциальности.

Пациент предоставляет МЦ «ДА Медицина» согласие на направление ему информационных сообщений по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг, в том числе, но не исключительно: о подтверждении, отмене, изменении даты и времени записи на прием к врачу, о готовности результатов исследований и анализов.

Пациент вправе отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством передачи МЦ «ДА Медицина» лично под расписку соответствующего письменного заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается в МЦ «ДА Медицина» иным образом, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально засвидетельствована.
Пациент, подписанием настоящего Заявления Пациента, обязуется соблюдать Оферту №1 о заключении договора на оказание медицинских услуг в части порядка оказания медицинских услуг и поведения на территории МЦ «ДА Медицина».

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Назначить третье лицо моим представителем в МЦ «ДА Медицина»:

ДА/НЕТ

(подчеркнуть нужное)


Пациент предоставляет согласие МЦ «ДА Медицина» на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, следующему третьему лицу (при условии предоставления им документа, удостоверяющего личность):

______________

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты

Пациент обязан уведомить вышеуказанное лицо о передаче его персональных данных МЦ «ДА Медицина».
2. Предоставлять мои персональные данные дистанционно при указании кодового слова:

ДА/НЕТ

(подчеркнуть нужное)


Пациент предоставляет согласие на предоставление МЦ «ДА Медицина» своих персональных данных, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, любому лицу при условии сообщения фамилии, имени, отчества, даты рождения Пациента, а также его кодового слова. Такие сведения могут быть предоставлены также посредством использования любых видов связи, в том числе, но не исключительно: телефонной и электронной связи.
Кодовое слово: ______________

3. Направлять мою медицинскую/финансовую/ознакомительную информацию по электронной почте: ______________

ДА/ НЕТ

(подчеркнуть нужное)


Пациент предоставляет согласие на направление результатов медицинских исследований (результаты анализов), медицинских отчетов, информационных сообщений, связанных с оказанием медицинских услуг в МЦ «ДА Медицина» или персональными рекомендациями и именными предложениями, сформированными на основании медицинских данных или финансовых данных Пациента на указанный Пациентом адрес электронной почты pushуведомлениями через сервисы МЦ «ДА Медицина» или по SMS.

4. Осуществлять рассылку рекламных предложений МЦ «ДА Медицина» с использованием моих контактных данных, указанных в настоящем Заявлении или иных документах:

ДА/НЕТ

(подчеркнуть нужное)


ИНФОРМИРОВАНИЕ


Пациент проинформирован о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий Российской Федерации бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пациент проинформирован об условиях основного электронного взаимодействия, основных возможностях и функциях Сервиса МЦ «ДА Медицина» «Личный Кабинет» (доступно только на русском языке), который действует согласно Соглашению об использовании информационных сервисов и получил одноразовый код активации, который необходимо указать в разделе Личного кабинета «Настройки-Права клиник» для получения медицинской информации от МЦ «ДА Медицина».

Заказчик: ______________ / ______________
/ / / / / / / / / /Подпись / / / / / /расшифровка


ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Пациент даёт добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих медицинских вмешательств со стороны МЦ «ДА Медицина»:

В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Пациент даёт добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих медицинских вмешательств со стороны МЦ «ДА Медицина»:

  • Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
  • Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
  • Антропометрические исследования.
  • Термометрия.
  • Тонометрия.
  • Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
  • Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
  • Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
  • Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
  • Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
  • Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
  • Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
  • Медицинский массаж.
  • Лечебная физкультура.

МЦ «ДА Медицина» в доступной для Пациента форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Пациенту разъяснено, что он имеет право отказаться от одного или нескольких вышеизложенных видов медицинских вмешательств. Пациент проинформирован, что в его интересах сообщить медицинскому работнику обо всех имеющихся у него заболеваниях и проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.


Подпись Пациента ______________ / ______________
/ / / / / / / / / / / / / / / / / /Подпись / / / / расшифровка

Медицинский работник МЦ «ДА Медицина»
______________ / ______________
Подпись / / / / расшифровка