Click to order
Total: 
Обязательно выберите способ оплаты внизу формы.
Выберите медицинские услуги или социальные услуги.
Позвоните нам по номеру +7 495 324 02 03 если вы не уверены к каким услугам относится вами выбранная.
Ваше имя
Ваш email
Ваш телефон
Payment method
Получить консультацию нашего специалиста
Оставьте свой номер телефона и мы с вами свяжемся!
Или вы можете позвонить нам сами:
+7 495 324 02 03
ЗАЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________e-mail:________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты

далее по тексту – «Пациент»

Пациент в целях надлежащего оказания медицинских услуг на территории Российской
Федерации предоставляет ООО «ДА Медицина» согласие на обработку персональных
данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение), в том числе: фамилии, имени, отчества, контактных
данных, в том числе номера телефона, адреса электронной почты, адреса проживания и
регистрации, врачебной тайны сроком на период хранения медицинской документации в целях
соблюдения требований Правил предоставления медицинскими организациями платных
медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006,
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Общего регламента по
защите данных Европейского Союза 2016/679 от 27.04.2016. а также в целях улучшения качества
обслуживания Пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований
при условии соблюдения режима конфиденциальности.
Пациент вправе отозвать свое согласие на обработку персональных данных
посредством передачи МЦ «ДА Медицина» лично под расписку соответствующего письменного
заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается в МЦ
«ДА Медицина» иным образом, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально
засвидетельствована.
Пациент предоставляет МЦ «ДА Медицина» согласие на направление ему
информационных сообщений по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг, в том
числе, но не исключительно: о подтверждении, отмене, изменении даты и времени записи на
прием к врачу, о готовности результатов исследований и анализов.
Пациент, подписанием настоящего Заявления Пациента, обязуется соблюдать Оферту №1
от 19.08.2021г. о заключении договора на оказание медицинских услуг в части порядка оказания
медицинских услуг и поведения на территории МЦ «ДА Медицина».

2

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Назначить третье лицо моим представителем в МЦ «ДА Медицина»: ДА / НЕТ
(подчеркнуть нужное)
Пациент предоставляет согласие МЦ «ДА Медицина» на разглашение сведений, составляющих
врачебную тайну, следующему третьему лицу (при условии предоставления им документа,
удостоверяющего личность):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________ e-
mail:________________________
ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты
Пациент обязан уведомить вышеуказанное лицо о передаче его персональных данных МЦ
«ДА Медицина».
2. Предоставлять мои персональные данные дистанционно при указании
кодового слова:

ДА / НЕТ
(подчеркнуть нужное)

Пациент предоставляет согласие на предоставление МЦ «ДА Медицина» своих
персональных данных, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, любому лицу при
условии сообщения фамилии, имени, отчества, даты рождения Пациента, а также его кодового
слова. Такие сведения могут быть предоставлены также посредством использования любых видов
связи, в том числе, но не исключительно: телефонной и электронной связи.
Кодовое слово: ____________________________
3. Направлять мою медицинскую / финансовую / ознакомительную информацию
по электронной почте: _______________________
ДА / НЕТ
(подчеркнуть нужное)

Пациент предоставляет согласие на направление результатов медицинских исследований
(результаты анализов), медицинских отчетов, информационных сообщений, связанных с
оказанием медицинских услуг в МЦ «ДА Медицина» или персональными рекомендациями и
именными предложениями, сформированными на основании медицинских данных или
финансовых данных Пациента на указанный Пациентом адрес электронной почты push-
уведомлениями через сервисы МЦ «ДА Медицина» или по SMS.
4. Осуществлять рассылку рекламных предложений МЦ «ДА Медицина» с
использованием моих контактных данных, указанных в настоящем Заявлении или иных
документах:

ДА / НЕТ
(подчеркнуть нужное)
ИНФОРМИРОВАНИЕ

Пациент проинформирован о возможности получения медицинской помощи без
взимания платы в рамках программы государственных гарантий Российской Федерации
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Пациент: __________________/________________
Подпись расшифровка

3

Информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, _____________________________________________________________________________________

(Ф. И. О. гражданина / пациента)

________________года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________
____________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года № 390н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года № 24082)
(далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения
первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь
(ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью «Домашний Ассистент
Медицина (МЦ «ДА Медицина»)
Перечень:
 Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
 Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая
ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
 Антропометрические исследования.
 Термометрия.
 Тонометрия.
 Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
 Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
 Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
 Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические,
вирусологические, иммунологические.
 Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование
артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия,
пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
 Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и
рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
 Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно,
подкожно, внутрикожно.
 Медицинский массаж.
 Лечебная физкультура.
Медицинским работником ____________________________________________________________

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи,
связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том
числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их)
прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона
от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26,
ст. 3442, 3446).
Подпись Пациента (гражданина или законного представителя) _____________/_____________
Подпись расшифровка

4

Подпись медицинского работника _____________/_____________