Приложение №1
к Публичному договору (Оферта №1)
от 01.09.2021г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАКАЗЧИКА

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e-mail: ___________________@_________._______

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты далее по тексту – «Заказчик»

принимает от ООО «Домашний ассистент – Социальные услуги» (далее – ООО «ДА Социальные услуги») Оферту №1 о заключении Договора на оказание возмездных услуг от 01.09.2021, далее по тексту – «Оферта», в соответствии с которой ООО «ДА Социальные услуги» обязуется оказать возмездные услуги следующему лицу:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью, дата рождения, фактический адрес проживания, контактный телефон (при наличии) далее по тексту – «Потребитель»

Заказчик осведомлен о том, что заключение между сторонами соглашений о присоединении к программам ООО «ДА Социальные услуги» не влечет изменения условий Оферты, если иное не предусмотрено в соглашении. Заказчик соглашается с условием о возможности подписания настоящего Заявления Заказчика с помощью номера мобильного телефона при наличии технической возможности со стороны ООО «ДА Социальные услуги» и иными способами, действующими в ООО «ДА Социальные услуги» на момент оформления настоящего Заявления.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Назначить третье лицо моим представителем в ООО «ДА Социальные услуги»:

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

Представитель вправе представлять интересы Заказчика в ООО «ДА Социальные услуги» при проведении финансовых расчетов за услуги и приемке оказанных услуг, выполнять все действия, связанные с этим поручением, расписываться за Заказчика в документах, адресованных Заказчику или в документах для ООО «ДА Социальные услуги» от Заказчика, в том числе заявление на возврат/зачет денежных средств, получать денежные средства на руки.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e-mail: ___________________@_________._______

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты
Заказчик обязан уведомить вышеуказанного представителя о передаче его персональных данных ООО «ДА Социальные услуги». Заказчик в целях надлежащего оказания услуг (в том числе медицинских), на территории Российской Федерации предоставляет ООО «ДА Социальные услуги» согласие на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе: фамилии, имени, отчества, контактных данных, в том числе номера телефона, адреса электронной почты, адреса проживания и регистрации, врачебной тайны сроком на период хранения документации в целях исполнения условий Оферты и в целях соблюдения требований Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Общего регламента по защите данных Европейского Союза 2016/679 от 27.04.2016. ООО «ДА Социальные услуги» обязуется осуществлять передачу персональных данных третьим лицам, в том числе, указанным в Оферте, в целях ведения учета и систематизации оказанных услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания Потребителей и проведения маркетинговых программ, статистических исследований при условии соблюдения режима конфиденциальности. Заказчик вправе отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством передачи ООО «ДА Социальные услуги» лично под расписку соответствующего письменного заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается в ООО «ДА Социальные услуги» иным образом, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально засвидетельствована.



2. Установить для Потребителя запрет на раскрытие информации о стоимости услуг:

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

3. Установить для Заказчика/Потребителя выбор платной скорой помощи (вызов платной скорой помощи Исполнителем, с учетом оплаты за оказанную услугу из средств, находящихся на Депозите):

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

При подчеркнутом Заказчиком слове – ДА (п.3), Заказчик обязан внести на Депозит дополнительные денежные средства, в размере 25 000 (Двадцать пять тысяч) рублей, для возможности Исполнителю незамедлительно произвести оплату за указанную услугу.

Порядок вызова скорой помощи:

1
Вызов скорой медицинской помощи – «112»
Исполнитель в целях оказания скорой медицинской помощи вызывает соответствующую службу посредством системы вызова экстренных оперативных служб по единому номеру «112».
Бригада скорой медицинской помощи, при необходимости, госпитализирует Потребителя (Заказчика) в соответствующее медицинское учреждение.
Если другого не указано в Заявлении Заказчиком
2
Вызов коммерческой скорой медицинской помощи
При выборе Заказчиком услуги (в Заявлении Заказчика) о вызове
Исполнителем платной скорой помощи, Исполнитель вызывает платную скорую медицинскую помощь по согласованию с Заказчиком и госпитализирует Потребителя в указанное Заказчиком медицинское учреждение для оказания Потребителю (пациенту) стационарных медицинских услуг:
1. Номер платной скорой помощи __________________________
2. Название медицинского учреждения для платной госпитализации _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Контактное лицо в медицинском учреждении _________________________
_________________________________________________________________
4. После оказания услуги и израсходования средств за вызов Исполнителем платной скорой помощи, Заказчик обязан дополнить средства на счете до 25 000 рублей.




4. Установить для Заказчика/Потребителя выбор на осуществление видеонаблюдения в целях обеспечения безопасности Потребителя по месту нахождения Потребителя (согласно абз.6, п.п.2.5. Оферты №1).

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

_____________________________ Подпись Заказчика

Заказчик ознакомился и согласился с условиями Оферты, прейскурантом ООО «ДА Социальные услуги», режимом работы ООО «ДА Медицина», экземпляр Оферты на руки получил.