Приложение №1

к Договору на оказание платных медицинских услуг

от 22.04.2021г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАКАЗЧИКА

______________

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты далее по тексту – «Заказчик»

принимает от ООО «Домашний Ассистент – Медицина» (далее – МЦ «ДА Медицина») Оферту №1 о заключении Договора на оказание медицинских услуг, далее по тексту – «Оферта», в соответствии с которой МЦ «ДА Медицина» обязуется оказать медицинские и сопутствующие услуги следующему лицу:

______________

Ф.И.О. полностью, дата рождения, фактический адрес проживания, контактный телефон (при наличии) далее по тексту – «Пациент»

Заказчик осведомлен о том, что заключение между сторонами соглашений о присоединении к медицинским программам МЦ «Да Медицина» не влечет изменения условий Оферты, если иное не предусмотрено в соглашении. Заказчик осведомлен о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий Российской Федерации бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заказчик соглашается с условием о возможности подписания настоящего заявления заказчика с помощью простой электронной подписи в электронных сервисах МЦ «ДА Медицина», с помощью номера мобильного телефона при наличии технической возможности со стороны МЦ «ДА Медицина» и иными способами, действующими в МЦ «ДА Медицина» на момент оформления настоящего Заявления.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Назначить третье лицо моим представителем в МЦ «ДА Медицина»:

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

Представитель вправе представлять интересы Заказчика в МЦ «ДА Медицина» при проведении финансовых расчетов за медицинские услуги и приемке оказанных услуг, выполнять все действия, связанные с этим поручением, расписываться за Заказчика в документах, адресованных Заказчику/ МЦ «ДА Медицина» от Заказчика, в том числе заявление на возврат/зачет денежных средств, получать денежные средства на руки.

______________

ФИО, дата рождения, адрес проживания, адрес регистрации, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, орган выдачи; контактный телефон и адрес электронной почты

Заказчик обязан уведомить вышеуказанного представителя о передаче его персональных данных МЦ «ДА Медицина». Заказчик в целях надлежащего оказания медицинских услуг на территории Российской Федерации предоставляет МЦ «ДА Медицина» согласие на обработку персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе: фамилии, имени, отчества, контактных данных, в том числе номера телефона, адреса электронной почты, адреса проживания и регистрации, врачебной тайны сроком на период хранения медицинской документации в целях исполнения условий Оферты и в целях соблюдения требований Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Общего регламента по защите данных Европейского Союза 2016/679 от 27.04.2016. МЦ «ДА Медицина» обязуется осуществлять передачу персональных данных третьим лицам в целях диагностики и лечения Пациента, ведения учета и систематизации оказанных услуг, а также в целях улучшения качества обслуживания Пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований при условии соблюдения режима конфиденциальности. Заказчик вправе отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством передачи МЦ «ДА Медицина» лично под расписку соответствующего письменного заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается в МЦ «ДА Медицина» иным образом, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально засвидетельствована.

2. Установить для Пациента запрет на раскрытие информации о стоимости услуг:

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

3. Заказчик дает свое согласие на факсимильное воспроизведение подписи уполномоченного лица по доверенности, на всех предоставленных ему документах:

ДА / НЕТ

(подчеркнуть нужное)

Заказчик ознакомился и согласился с условиями Оферты, прейскурантом МЦ «ДА Медицина», режимом работы и правилами внутреннего распорядка МЦ «ДА Медицина», экземпляр Оферты на руки получил.


______________ Подпись Заказчика